Hälsodeklarationer – Handbok för blodverksamhet

Publicerad 200513. Uppdaterad 2021-10-01. Länk till ändringsloggen.

Hälsodeklarationernas EHD masterversion 7.0 kan nås på:

EHD master 7.0 för ProSang 7-8 .zip

EHD master 7.0 för ProSang 9 .zip

Ny blodgivare

Före varje blodgivning

Givare över 65 år

Givare som kommer på kontroll

Ny blodgivare

Hälsodeklaration för person som anmäler sig som ny blodgivare.

wdt_ID	Nummer	Frågor i hälsodeklarationen	Följdfrågor vid JA-svar i EHD (undantag finns)	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Har du idag läst Blodcentralens information om när man inte ska ge blod?		NEJ: Ge informationen Viktigt att veta vid blodgivning till personen att läsa. JA: Tycker du att informationen var tillräcklig? Undrar du över något? Vad tycker du är oklart? BÅDA: Försök kontrollera om blodgivaren har förstått. Den som inte förstår information om blodsmitta får inte godkännas för blodgivning enligt Socialstyrelsens föreskrift.
2	2	Har du tidigare givit blod, plasma, trombocyter eller tidigare anmält dig till blodgivning?	När gav du blod, plasma eller trombocyter tidigare? Vilken region?	Var det blod, plasma eller trombocyter? Hände det något speciellt som gjorde att du slutade? Har du någon gång uppmanats att inte ge blod?
3	3	Väger du över 50 kg?		NEJ: Förklara att eftersom alla ger lika mycket blod vid blodgivning, så blir det relativt sett en större blodförlust för personer med låg vikt.
4	4	Går du på läkarkontroller eller är du sjukskriven?	För vad går du på kontroller eller är du sjukskriven?	Ytterligare återbesök eller kontroller? Hur länge är du sjukskriven?
5	5	Har du, eller har du haft: – oregelbunden hjärtrytm – hjärtsjukdom – kärlkramp – hjärtinfarkt – hjärtsvikt – stroke – högt blodtryck som krävt behandling?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
6	6	Har du, eller har du haft: – cancer – ämnesomsättnings- sjukdom – diabetes – reumatoid artrit – epilepsi – sjukdom i nervsystemet eller hjärnan?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
7	7	Har du, eller har du haft någon blodsjukdom eller blödningsrubbning?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
8	8	Har du, eller har du haft någon allvarlig sjukdom i: – mage-tarm – njurar – urinvägar – underliv?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
9	9	Har du eller någon i din familj haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom? (en mycket ovanlig demenssjukdom)	Är det dina barn, syskon, föräldrar eller far/morföräldrar som haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom?	Fråga om sjukdomen hittats hos nära släkting (föräldrar-barn-syskon, far/morföräldrar). Förklara reglerna enligt sjukdomslistan. Om givaren inte vet vad det är för sjukdom, översätt till ett ”NEJ”-svar på frågan.
10	10	Har du, eller har du haft allvarlig infektionssjukdom, t.ex. – hepatit (gulsot) – syfilis – tuberkulos – reumatisk feber – HTLV-infektion – benröta (osteit)?		Vilken sjukdom? Om hepatit, vilken typ av hepatit?
11	11	Har du infektion med HIV eller misstänker du att du kan vara smittad med HIV (aids-virus)?		Förklara blodcentralens regler: smittad med HIV får inte ge blod, trombocyter eller plasma.
12	12	Har du, eller har du haft, malaria eller annan tropisk sjukdom?	Vilken infektion har du haft, malaria eller annan tropisk sjukdom? När blev du frisk?	Vilken tropisk sjukdom? Informera om gällande regler.
13	13	för män: Har du utretts eller behandlats för förstorad prostata eller prostatasjukdom?	Vilken prostata-sjukdom? Vilken behandling fick du?	Godartad eller elakartad sjukdom? Vilken behandling fick du? Läkemedel senaste 6 mån?
14	14	Har du under de senaste 6 månaderna vårdats på sjukhus, undersökts, opererats eller på annat sätt varit i kontakt med sjukvården?	För vad har du de senaste 6 månaderna varit i kontakt med sjukvård?	Fråga om orsak: olycka eller vilken sjukdom? Vad har behandlats? Varför? När? Var? Läkemedel? Återbesök?
15	15	Har du fått blodtransfusion eller genomgått transplantation?	Var det blodtransfusion eller transplantation? När hände det? I vilket land?	Varför? Förklara blodcentralens regler. Blodtransfusion i Storbritannien – plasma får ej gå till läkemedelstillverkning. Blodtransfusion i Syd- och Mellanamerika – tänk på Chagasrisken. Blodtransfusion i malariaområde?
16	16	Har du fått akupunktur de senaste 6 månaderna?	Varför fick du akupunktur? När utfördes den senaste akupunkturen?	Varför fick du akupunktur? Utfördes akupunkturen inom sjukvården?
17	17	Har du vaccinerats de senaste 4 veckorna?	Mot vad vaccinerades du? När fick du vaccinationen?	Fråga särskilt efter hepatit B-vaccination som kan störa testerna. Hepatit- eller rabiesvaccin: Varför vaccinerades du? Har du varit utsatt för smitta?
18	18	Använder du receptbelagda läkemedel, receptfria läkemedel eller värktabletter?	Varför har du använt läkemedel? Vilka läkemedel?	Ja: planeras uppföljning av läkemedelsanvändning? Något receptfritt preparat under de senaste 2 veckorna? Varför har du använt värktabletter? För relevanta läkemedel enligt läkemedelslistan: Har du senaste 4 veckorna ändrat dos?
19	19	Har du de senaste 3 åren använt receptbelagt läkemedel för behandling av: – akne – håravfall – hudtumör – psoriasis?	För vad fick du behandling: akne, håravfall, hudtumör eller psoriasis? Vilket läkemedel fick du? Tabletter eller kräm/salva? När avslutades behandlingen?	Kontrollera i sjukdomslistan och läkemedelslistan vilket uppehåll som gäller. Hudtumör: godartad eller elakartad?
20	20	Har du behandlats med tillväxthormon?	När fick du behandling med tillväxthormon?	Om behandlingen gavs efter 1986 – fråga i vilket land.
21	21	Har du någonsin utanför hälso- och sjukvården injicerat (sprutat in): – narkotika – anabola steroider – hormoner – annat preparat?		Vilket preparat? Fråga om det var behandling eller egen användning utanför sjukvården.
22	22	Har du de senaste 2 veckorna använt droger? (hasch, kokain, GHB, marijuana, rökheroin, khat, metamfetamin, ecstasy eller annan drog)	När använde du droger senast?	Har du någonsin injicerat droger? Uppehåll 2 veckor efter användning av narkotikaklassade droger som röks, sväljs eller intas via slemhinnor.
23	23	Har du de senaste 6 månaderna blivit – tatuerad – piercad, t.ex. tagit hål i örat – kosmetiskt behandlad med nålar genom huden – fått injektion av kosmetiskt preparat?	När var senaste gången du tatuerades, piercades eller fick kosmetisk behandling med nålar genom huden?	Utfördes behandlingen inom hälso-sjukvård, på en godkänd klinik för estetisk kirurgi, på en salong eller i hemmet? Utanför Norden?
24	24	Har du bott mer än 5 år utanför Europa? (Exempelvis om du är född i ett land utanför Europa.)	Vilket land utanför Europa har du bott i?	Område med malaria eller Chagas sjukdom?
25	25	Har du vistats sammanlagt mer än 6 månader i Storbritannien åren 1980–1996?		JA: Plasma får ej levereras till läkemedelstillverkning men det påverkar inte givning till patienter.
26	26	Har du de senaste 6 månaderna rest utanför Norden? (Till Norden räknas Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige, Färöarna, Grönland och Åland.)	Vilket resmål utanför Norden har du besökt? När kom du hem från resan?	Tropiskt område? Malariaområde? Var du frisk under och efter resan? När reste du ifrån malariaområde/tropiskt område? Kontrollera om givaren besökt område med pågående smittspridning till människa av zikavirus, West Nile-virus eller chikungunyavirus.
27	27	Har du haft feber utan förklaring vid besök i tropiskt område eller inom 6 månader efteråt?		Fråga när, var och hur febern behandlades. Finns annan förklaring till febern, t.ex. annan infektion inom familjen?
28	28	Har du de senaste 3 månaderna haft sexuellt umgänge med ny partner? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.	När var första gången? (Ny sexualpartner ger minst 3 månaders uppehåll för blodgivning.)	Kan du eller din partner ha varit utsatt för risk för smitta enligt blodcentralens information? Informera om att längre uppehåll kan gälla för vissa grupper, och fråga om det kan vara aktuellt.
29	29	Har du eller vet du att din partner de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med: – person med känd infektion med hepatit, syfilis, HTLV eller HIV? eller – person som du vet har injicerat narkotika eller dopingmedel? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
30	30	Har du betalat eller fått betalt för sexuellt umgänge de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
31	31	för män: Har du haft sexuellt umgänge med en annan man de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller både oralt och analt sexuellt umgänge, oavsett om skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
32	32	för kvinnor: Har du de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med en man som du vet har haft sexuellt umgänge med annan man? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller vaginalt, oralt eller analt sex, även om kondom eller annat skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
33	33	för kvinnor: Är du gravid eller har du varit gravid senaste året?		Förklara reglerna för uppehåll efter graviditet.
34	34	för kvinnor: Försöker du bli gravid?		Förklara att det är olämpligt med blodgivning strax innan och under graviditet då kvinnan och barnet behöver järnet själva.
35	35	Känner du dig frisk?		NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för givning.

Före varje blodgivning

Hälsodeklaration, frågor att besvara före varje blodgivning

wdt_ID	Nummer	Frågor i hälsodeklarationen	Följdfrågor vid JA-svar i EHD (undantag finns)	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Har du idag läst Blodcentralens information om när man inte ska ge blod?		NEJ: Ge samma information muntligt. JA: Tycker du att informationen var tillräcklig? Undrar du över något? Vad tycker du är oklart? BÅDA: Försök kontrollera om blodgivaren har förstått. Den som inte förstår information om blodsmitta får inte godkännas för blodgivning enligt Socialstyrelsens föreskrift.
2	2	Har du sedan förra blodgivningen hos oss givit blod på blodcentral i annan region?	När hade du kontakt med annan blodcentral eller blodbuss? Vilken region gäller det?
3	3	Mådde du bra efter senaste besöket på blodcentralen?		På vilket sätt mådde du inte bra?
4	4	Behandlas du eller följs du upp av läkare eller någon annan inom vården?	För vad behandlas du eller följs upp av personal inom sjukvården?
5	5	Är du sjukskriven?	För vad är du sjukskriven?	Hur länge? Ytterligare återbesök eller kontroller?
6	6	Har du varit magsjuk, förkyld eller haft någon annan infektion de senaste 2 veckorna?	Vad hade du: magsjuka, förkylning eller annan infektion? När blev du frisk?	Vilken sjukdom? Behandlats med läkemedel? Hur länge har du varit symtomfri?
7	7	Har du haft feber över 38 °C de senaste 2 veckorna?
8	8	Har du de senaste 2 veckorna behandlats av tandläkare eller tandhygienist?	Vilken behandling gjorde tandläkaren/ tandhygienisten? När behandlades du?
9	9	Har du sedan förra blodgivningen blivit undersökt eller behandlad för sjukdom, olycksfall eller av annan orsak varit i kontakt med sjukvården?	Varför var du i kontakt med sjukvården: sjukdom olycksfall eller annan orsak? Varför sökte du vård? När sökte eller fick du vård?	Var sökte du vård? Vad har behandlats? Läkemedel? Återbesök?
10	11	Har du sedan förra blodgivningen fått blodtransfusion eller genomgått någon transplantation?	Var det blodtransfusion eller transplantation? När hände det? I vilket land?	Varför? Förklara blodcentralens regler. Transplantation från djur (ex grisklaffar?)? Blodtransfusion i Storbritannien – plasma kan ej gå till läkemedelstillverkning. Blodtransfusion i Syd- och Mellanamerika – tänk på Chagasrisken. Blodtransfusion i malariaområde?
11	12	Har du eller någon i din familj haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom? (en mycket ovanlig demenssjukdom)	Är det dina barn, syskon, föräldrar eller far/morföräldrar som haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom?	Fråga om sjukdomen hittats hos nära släkting (föräldrar-barn-syskon, far/morföräldrar). Förklara reglerna enligt sjukdomslistan. Om givaren inte vet vad det är för sjukdom, översätt till ett ”NEJ”-svar på frågan.
12	13	Har du infektion med HIV eller misstänker du att du kan vara smittad med HIV (aids-virus)?		Förklara blodcentralens regler: smittad med HIV får inte ge blod, tombocyter eller plasma.
13	14	för män: Har du utretts eller behandlats för förstorad prostata eller prostatasjukdom?	Vilken prostata-sjukdom? Vilken behandling fick du?	Elakartad eller godartad sjukdom? Vilken behandling fick du? Läkemedel senaste 6 månaderna?
14	15	Har du fått akupunktur de senaste 6 månaderna?	Varför fick du akupunktur? När utfördes den senaste akupunkturen?	Varför fick du akupunktur? Utfördes akupunkturen inom sjukvården?
15	16	Har du vaccinerats de senaste 4 veckorna?	Mot vad vaccinerades du? När fick du vaccinationen?	Fråga särskilt efter hepatit B-vaccination som kan störa testerna. Hepatit- eller rabiesvaccin: Varför vaccinerades du? Har du varit utsatt för smitta?
16	17	Använder du nu eller har du senaste 2 veckorna använt receptbelagda läkemedel eller receptfria läkemedel?	Varför har du använt receptbelagda eller receptfria läkemedel de senaste 2 veckorna? Vilka läkemedel har du använt?	Ja: Planeras uppföljning av läkemedelsanvändning? För relevanta läkemedel: har du senaste 4 veckorna ändrat dos? Nej: Något receptfritt preparat under de senaste 2 veckorna?
17	18	Har du senaste 2 veckorna använt värktabletter?	Varför har du använt värktabletter? Vilka värktabletter?
18	19	Har du de senaste 3 åren använt receptbelagt läkemedel för behandling av: – akne – håravfall – hudtumör – psoriasis?	För vad fick du behandling: akne, håravfall, hudtumör eller psoriasis? Vilket läkemedel fick du? Tabletter eller kräm/salva? När avslutades behandlingen?	Kontrollera uppehåll i läkemedelslistan.
20	20	Har du någonsin utanför hälso- och sjukvården injicerat (sprutat in): – narkotika – anabola steroider – hormoner – annat preparat?		Vilket preparat? Fråga om det har varit behandling eller egen användning utanför sjukvården.
21	21	Har du de senaste 2 veckorna använt droger? (hasch, kokain, GHB, marijuana, rökheroin, khat, metamfetamin, ecstasy eller annan drog)	När använde du droger senast?	Uppehåll två veckor efter användning av narkotikaklassade droger som röks, sväljs eller intas via slemhinnor. Har du någonsin injicerat droger?
22	22	Har du de senaste 6 månaderna blivit – tatuerad – piercad, t.ex. tagit hål i örat – kosmetiskt behandlad med nålar genom huden – fått injektion av kosmetiskt preparat?	När var senaste gången du tatuerades, piercades eller fick kosmetisk behandling med nålar genom huden?	Utfördes behandlingen inom hälso-/sjukvård, på en godkänd klinik för estetisk kirurgi, på en salong eller i hemmet? Utanför Norden?
23	23	Har du sedan förra blodgivningen rest utanför Norden? (Till Norden räknas Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige, Färöarna, Grönland och Åland.)	Vilket resmål utanför Norden har du besökt sedan förra blodgivningen? När kom du hem från resan?	Tropiskt område? Malariaområde? Var du frisk under och efter resan? När reste du ifrån malariaområde/tropiskt område? Kontrollera om givaren besökt område med pågående smittspridning till människa av zikavirus, West Nile-virus eller chikungunyavirus.
24	24	Har du sedan förra blodgivningen haft feber utan förklaring vid besök i ett malariasmittat eller tropiskt område, eller inom 6 månader efteråt?		Fråga när, var och hur febern behandlades. Finns annan förklaring till febern, t.ex. annan infektion inom familjen?
25	25	Har du sedan förra blodgivningen varit utsatt för risk för smitta med hepatit (gulsot) eller HIV (aids-virus)?	När utsattes du för risk för smitta?	NEJ: Ställ kontrollfrågor för att se om givaren tagit till sig informationen i Blodcentralens information om smittrisker. JA: På vilket sätt utsattes du för risk för smitta? Typ av gulsot? Person som i sitt arbete stuckit sig eller fått blodstänk: fråga om händelsen lett till arbetsskadeanmälan för att bedöma smittrisken.
26	26	Har du de senaste 3 månaderna haft sexuellt umgänge med ny partner? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.	När var första gången? (Ny sexualpartner ger minst 3 månaders uppehåll för blodgivning.)	Kan du eller din partner ha varit utsatt för risk för smitta enligt blodcentralens information? Informera om att längre uppehåll kan gälla för vissa grupper, och fråga om det kan vara aktuellt.
27	27	Har du eller vet du att din partner de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med: – person med känd infektion med hepatit, syfilis, HTLV eller HIV? eller – person som du vet har injicerat narkotika eller dopingmedel? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
28	28	Har du betalat eller fått betalt för sexuellt umgänge de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
29	29	för män: Har du haft sexuellt umgänge med en annan man de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller både oralt och analt sexuellt umgänge, oavsett om skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
30	30	för kvinnor: Har du de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med en man som du vet har haft sexuellt umgänge med annan man? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller vaginalt, oralt eller analt sex, även om kondom eller annat skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten för blod, plasma eller trombocyter till patient. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
31	31	för kvinnor: Har du sedan förra besöket hos oss varit gravid eller blivit gravid?		Förklara reglerna för uppehåll efter graviditet.
32	32	för kvinnor: Försöker du bli gravid?		Förklara att det är olämpligt med blodgivning strax innan och under graviditet då kvinnan och barnet behöver blodet själva.
33	33	Känner du dig frisk?		NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för blodgivning.
34	10	Har du sedan senaste blodgivningen genomgått någon röntgenundersökning eller lämnat blodprover?	Vilken röntgenundersökning eller provtagning har du genomgått? När utfördes de? Varför gjorde du undersökningen?	Återbesök?

Givare över 65 år

Frågor till givare över 65 år

wdt_ID	Nummer	Frågor i HD	Följdfrågor vid JA-svar i EHD
1	1	Har du haft: -bröstsmärtor -kärlkramp -hjärtinfarkt?	När hade du bröstsmärtor, kärlkramp i hjärtat eller hjärtinfarkt? Har du sökt sjukvård? Var?
2	2	Har du haft: -hjärtrusning -hjärtflimmer -oregelbundna hjärtslag?	När hade du hjärtrusning, hjärtflimmer eller oregelbundna hjärtslag? Har du sökt sjukvård? Var?
3	3	Har du haft symtom på hjärtsvikt, t.ex. – haft andnöd, – tungt att andas, – bensvullnad – nedsatt kondition?	När kände du av symtom på hjärtsvikt? Har du sökt sjukvård? Var?
4	4	Har du besvärats av yrsel, muskelsvaghet på ena sidan av kroppen eller episoder av mental frånvaro?	När har du haft yrsel, muskelsvaghet eller episoder av frånvaro? Har du sökt sjukvård? Var?

Givare som kommer på kontroll

Frågor till givare som kommer på kontroll

wdt_ID	Nummer	Frågor	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Känner du dig frisk?	NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för blodgivning.
2	2	Har du symtom från magtarmkanalen?	Vad är det för symtom du har känt av från magen eller tarmen? Hur länge har du haft de symtomen?
3	3	Har du noterat svart avföring (förutom när du tagit järntabletter)?	När noterade du svart avföring? Ofta?
4	4	Har du haft oönskad viktnedgång, dvs har vikten minskat trots att du inte ansträngt dig för det?	Hur mycket har din vikt förändrats? Är det en medveten förändring av vikten?
5	5	för kvinnor: Har du, eller har du haft, stora blödningar från underlivet, t.ex. mensblödningar (behov av dubbla skydd eller byte under natten)?	När hade du blödningar? Har du fortfarande blödningar?
6	6	Har du, eller har du haft, stora blödningar från tarmen, t.ex. från hemorrojder?	När hade du blödningar från tarmen? Har du fortfarande blödningar från tarmen?
7	7	Har du tagit dina järntabletter i samband med tidigare blodgivningar?	Hur många järntabletter har du ätit?
8	8	Har du sedan förra besöket förändrat dina matvanor?	På vilket sätt har du förändrat dina matvanor? Sedan hur länge har du ändrade matvanor?
9	9	Utesluter du kött och animaliska produkter ur din kost?	Vad är det du utesluter ur din kost? Hur länge har du uteslutit det? Kompenserar du med järnintag på annat sätt? Är du vegetarian? Är du vegan?
10	10	Känner du dig tröttare än vanligt?	Hur länge har du känt dig tröttare än vanligt?
11	11	Har du fått svårare än tidigare att koncentrera dig eller att komma ihåg?	Hur länge har du haft svårt att koncentrera dig och minnas saker?
12	12	Har du besvär av obehagskänsla, myrkrypningar eller smärta i benen?	Blir det värre när du sitter stilla? Är det värst på natten/kvällen? Vad är det du har upplevt? Myrkrypningar, smärta eller obehagskänsla i benen? Hur länge har du upplevt det?

Ny blodgivare

Hälsodeklaration för person som anmäler sig som ny blodgivare.

wdt_ID	Nummer	Frågor i hälsodeklarationen	Följdfrågor vid JA-svar i EHD (undantag finns)	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Har du idag läst Blodcentralens information om när man inte ska ge blod?		NEJ: Ge informationen Viktigt att veta vid blodgivning till personen att läsa. JA: Tycker du att informationen var tillräcklig? Undrar du över något? Vad tycker du är oklart? BÅDA: Försök kontrollera om blodgivaren har förstått. Den som inte förstår information om blodsmitta får inte godkännas för blodgivning enligt Socialstyrelsens föreskrift.
2	2	Har du tidigare givit blod, plasma, trombocyter eller tidigare anmält dig till blodgivning?	När gav du blod, plasma eller trombocyter tidigare? Vilken region?	Var det blod, plasma eller trombocyter? Hände det något speciellt som gjorde att du slutade? Har du någon gång uppmanats att inte ge blod?
3	3	Väger du över 50 kg?		NEJ: Förklara att eftersom alla ger lika mycket blod vid blodgivning, så blir det relativt sett en större blodförlust för personer med låg vikt.
4	4	Går du på läkarkontroller eller är du sjukskriven?	För vad går du på kontroller eller är du sjukskriven?	Ytterligare återbesök eller kontroller? Hur länge är du sjukskriven?
5	5	Har du, eller har du haft: – oregelbunden hjärtrytm – hjärtsjukdom – kärlkramp – hjärtinfarkt – hjärtsvikt – stroke – högt blodtryck som krävt behandling?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
6	6	Har du, eller har du haft: – cancer – ämnesomsättnings- sjukdom – diabetes – reumatoid artrit – epilepsi – sjukdom i nervsystemet eller hjärnan?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
7	7	Har du, eller har du haft någon blodsjukdom eller blödningsrubbning?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
8	8	Har du, eller har du haft någon allvarlig sjukdom i: – mage-tarm – njurar – urinvägar – underliv?		Fråga vilken sjukdom, när, var och hur den behandlades.
9	9	Har du eller någon i din familj haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom? (en mycket ovanlig demenssjukdom)	Är det dina barn, syskon, föräldrar eller far/morföräldrar som haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom?	Fråga om sjukdomen hittats hos nära släkting (föräldrar-barn-syskon, far/morföräldrar). Förklara reglerna enligt sjukdomslistan. Om givaren inte vet vad det är för sjukdom, översätt till ett ”NEJ”-svar på frågan.
10	10	Har du, eller har du haft allvarlig infektionssjukdom, t.ex. – hepatit (gulsot) – syfilis – tuberkulos – reumatisk feber – HTLV-infektion – benröta (osteit)?		Vilken sjukdom? Om hepatit, vilken typ av hepatit?
11	11	Har du infektion med HIV eller misstänker du att du kan vara smittad med HIV (aids-virus)?		Förklara blodcentralens regler: smittad med HIV får inte ge blod, trombocyter eller plasma.
12	12	Har du, eller har du haft, malaria eller annan tropisk sjukdom?	Vilken infektion har du haft, malaria eller annan tropisk sjukdom? När blev du frisk?	Vilken tropisk sjukdom? Informera om gällande regler.
13	13	för män: Har du utretts eller behandlats för förstorad prostata eller prostatasjukdom?	Vilken prostata-sjukdom? Vilken behandling fick du?	Godartad eller elakartad sjukdom? Vilken behandling fick du? Läkemedel senaste 6 mån?
14	14	Har du under de senaste 6 månaderna vårdats på sjukhus, undersökts, opererats eller på annat sätt varit i kontakt med sjukvården?	För vad har du de senaste 6 månaderna varit i kontakt med sjukvård?	Fråga om orsak: olycka eller vilken sjukdom? Vad har behandlats? Varför? När? Var? Läkemedel? Återbesök?
15	15	Har du fått blodtransfusion eller genomgått transplantation?	Var det blodtransfusion eller transplantation? När hände det? I vilket land?	Varför? Förklara blodcentralens regler. Blodtransfusion i Storbritannien – plasma får ej gå till läkemedelstillverkning. Blodtransfusion i Syd- och Mellanamerika – tänk på Chagasrisken. Blodtransfusion i malariaområde?
16	16	Har du fått akupunktur de senaste 6 månaderna?	Varför fick du akupunktur? När utfördes den senaste akupunkturen?	Varför fick du akupunktur? Utfördes akupunkturen inom sjukvården?
17	17	Har du vaccinerats de senaste 4 veckorna?	Mot vad vaccinerades du? När fick du vaccinationen?	Fråga särskilt efter hepatit B-vaccination som kan störa testerna. Hepatit- eller rabiesvaccin: Varför vaccinerades du? Har du varit utsatt för smitta?
18	18	Använder du receptbelagda läkemedel, receptfria läkemedel eller värktabletter?	Varför har du använt läkemedel? Vilka läkemedel?	Ja: planeras uppföljning av läkemedelsanvändning? Något receptfritt preparat under de senaste 2 veckorna? Varför har du använt värktabletter? För relevanta läkemedel enligt läkemedelslistan: Har du senaste 4 veckorna ändrat dos?
19	19	Har du de senaste 3 åren använt receptbelagt läkemedel för behandling av: – akne – håravfall – hudtumör – psoriasis?	För vad fick du behandling: akne, håravfall, hudtumör eller psoriasis? Vilket läkemedel fick du? Tabletter eller kräm/salva? När avslutades behandlingen?	Kontrollera i sjukdomslistan och läkemedelslistan vilket uppehåll som gäller. Hudtumör: godartad eller elakartad?
20	20	Har du behandlats med tillväxthormon?	När fick du behandling med tillväxthormon?	Om behandlingen gavs efter 1986 – fråga i vilket land.
21	21	Har du någonsin utanför hälso- och sjukvården injicerat (sprutat in): – narkotika – anabola steroider – hormoner – annat preparat?		Vilket preparat? Fråga om det var behandling eller egen användning utanför sjukvården.
22	22	Har du de senaste 2 veckorna använt droger? (hasch, kokain, GHB, marijuana, rökheroin, khat, metamfetamin, ecstasy eller annan drog)	När använde du droger senast?	Har du någonsin injicerat droger? Uppehåll 2 veckor efter användning av narkotikaklassade droger som röks, sväljs eller intas via slemhinnor.
23	23	Har du de senaste 6 månaderna blivit – tatuerad – piercad, t.ex. tagit hål i örat – kosmetiskt behandlad med nålar genom huden – fått injektion av kosmetiskt preparat?	När var senaste gången du tatuerades, piercades eller fick kosmetisk behandling med nålar genom huden?	Utfördes behandlingen inom hälso-sjukvård, på en godkänd klinik för estetisk kirurgi, på en salong eller i hemmet? Utanför Norden?
24	24	Har du bott mer än 5 år utanför Europa? (Exempelvis om du är född i ett land utanför Europa.)	Vilket land utanför Europa har du bott i?	Område med malaria eller Chagas sjukdom?
25	25	Har du vistats sammanlagt mer än 6 månader i Storbritannien åren 1980–1996?		JA: Plasma får ej levereras till läkemedelstillverkning men det påverkar inte givning till patienter.
26	26	Har du de senaste 6 månaderna rest utanför Norden? (Till Norden räknas Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige, Färöarna, Grönland och Åland.)	Vilket resmål utanför Norden har du besökt? När kom du hem från resan?	Tropiskt område? Malariaområde? Var du frisk under och efter resan? När reste du ifrån malariaområde/tropiskt område? Kontrollera om givaren besökt område med pågående smittspridning till människa av zikavirus, West Nile-virus eller chikungunyavirus.
27	27	Har du haft feber utan förklaring vid besök i tropiskt område eller inom 6 månader efteråt?		Fråga när, var och hur febern behandlades. Finns annan förklaring till febern, t.ex. annan infektion inom familjen?
28	28	Har du de senaste 3 månaderna haft sexuellt umgänge med ny partner? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.	När var första gången? (Ny sexualpartner ger minst 3 månaders uppehåll för blodgivning.)	Kan du eller din partner ha varit utsatt för risk för smitta enligt blodcentralens information? Informera om att längre uppehåll kan gälla för vissa grupper, och fråga om det kan vara aktuellt.
29	29	Har du eller vet du att din partner de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med: – person med känd infektion med hepatit, syfilis, HTLV eller HIV? eller – person som du vet har injicerat narkotika eller dopingmedel? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
30	30	Har du betalat eller fått betalt för sexuellt umgänge de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
31	31	för män: Har du haft sexuellt umgänge med en annan man de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller både oralt och analt sexuellt umgänge, oavsett om skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
32	32	för kvinnor: Har du de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med en man som du vet har haft sexuellt umgänge med annan man? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller vaginalt, oralt eller analt sex, även om kondom eller annat skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
33	33	för kvinnor: Är du gravid eller har du varit gravid senaste året?		Förklara reglerna för uppehåll efter graviditet.
34	34	för kvinnor: Försöker du bli gravid?		Förklara att det är olämpligt med blodgivning strax innan och under graviditet då kvinnan och barnet behöver järnet själva.
35	35	Känner du dig frisk?		NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för givning.

Före varje blodgivning

Hälsodeklaration, frågor att besvara före varje blodgivning

wdt_ID	Nummer	Frågor i hälsodeklarationen	Följdfrågor vid JA-svar i EHD (undantag finns)	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Har du idag läst Blodcentralens information om när man inte ska ge blod?		NEJ: Ge samma information muntligt. JA: Tycker du att informationen var tillräcklig? Undrar du över något? Vad tycker du är oklart? BÅDA: Försök kontrollera om blodgivaren har förstått. Den som inte förstår information om blodsmitta får inte godkännas för blodgivning enligt Socialstyrelsens föreskrift.
2	2	Har du sedan förra blodgivningen hos oss givit blod på blodcentral i annan region?	När hade du kontakt med annan blodcentral eller blodbuss? Vilken region gäller det?
3	3	Mådde du bra efter senaste besöket på blodcentralen?		På vilket sätt mådde du inte bra?
4	4	Behandlas du eller följs du upp av läkare eller någon annan inom vården?	För vad behandlas du eller följs upp av personal inom sjukvården?
5	5	Är du sjukskriven?	För vad är du sjukskriven?	Hur länge? Ytterligare återbesök eller kontroller?
6	6	Har du varit magsjuk, förkyld eller haft någon annan infektion de senaste 2 veckorna?	Vad hade du: magsjuka, förkylning eller annan infektion? När blev du frisk?	Vilken sjukdom? Behandlats med läkemedel? Hur länge har du varit symtomfri?
7	7	Har du haft feber över 38 °C de senaste 2 veckorna?
8	8	Har du de senaste 2 veckorna behandlats av tandläkare eller tandhygienist?	Vilken behandling gjorde tandläkaren/ tandhygienisten? När behandlades du?
9	9	Har du sedan förra blodgivningen blivit undersökt eller behandlad för sjukdom, olycksfall eller av annan orsak varit i kontakt med sjukvården?	Varför var du i kontakt med sjukvården: sjukdom olycksfall eller annan orsak? Varför sökte du vård? När sökte eller fick du vård?	Var sökte du vård? Vad har behandlats? Läkemedel? Återbesök?
10	11	Har du sedan förra blodgivningen fått blodtransfusion eller genomgått någon transplantation?	Var det blodtransfusion eller transplantation? När hände det? I vilket land?	Varför? Förklara blodcentralens regler. Transplantation från djur (ex grisklaffar?)? Blodtransfusion i Storbritannien – plasma kan ej gå till läkemedelstillverkning. Blodtransfusion i Syd- och Mellanamerika – tänk på Chagasrisken. Blodtransfusion i malariaområde?
11	12	Har du eller någon i din familj haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom? (en mycket ovanlig demenssjukdom)	Är det dina barn, syskon, föräldrar eller far/morföräldrar som haft Creutzfeldt-Jakobs sjukdom?	Fråga om sjukdomen hittats hos nära släkting (föräldrar-barn-syskon, far/morföräldrar). Förklara reglerna enligt sjukdomslistan. Om givaren inte vet vad det är för sjukdom, översätt till ett ”NEJ”-svar på frågan.
12	13	Har du infektion med HIV eller misstänker du att du kan vara smittad med HIV (aids-virus)?		Förklara blodcentralens regler: smittad med HIV får inte ge blod, tombocyter eller plasma.
13	14	för män: Har du utretts eller behandlats för förstorad prostata eller prostatasjukdom?	Vilken prostata-sjukdom? Vilken behandling fick du?	Elakartad eller godartad sjukdom? Vilken behandling fick du? Läkemedel senaste 6 månaderna?
14	15	Har du fått akupunktur de senaste 6 månaderna?	Varför fick du akupunktur? När utfördes den senaste akupunkturen?	Varför fick du akupunktur? Utfördes akupunkturen inom sjukvården?
15	16	Har du vaccinerats de senaste 4 veckorna?	Mot vad vaccinerades du? När fick du vaccinationen?	Fråga särskilt efter hepatit B-vaccination som kan störa testerna. Hepatit- eller rabiesvaccin: Varför vaccinerades du? Har du varit utsatt för smitta?
16	17	Använder du nu eller har du senaste 2 veckorna använt receptbelagda läkemedel eller receptfria läkemedel?	Varför har du använt receptbelagda eller receptfria läkemedel de senaste 2 veckorna? Vilka läkemedel har du använt?	Ja: Planeras uppföljning av läkemedelsanvändning? För relevanta läkemedel: har du senaste 4 veckorna ändrat dos? Nej: Något receptfritt preparat under de senaste 2 veckorna?
17	18	Har du senaste 2 veckorna använt värktabletter?	Varför har du använt värktabletter? Vilka värktabletter?
18	19	Har du de senaste 3 åren använt receptbelagt läkemedel för behandling av: – akne – håravfall – hudtumör – psoriasis?	För vad fick du behandling: akne, håravfall, hudtumör eller psoriasis? Vilket läkemedel fick du? Tabletter eller kräm/salva? När avslutades behandlingen?	Kontrollera uppehåll i läkemedelslistan.
20	20	Har du någonsin utanför hälso- och sjukvården injicerat (sprutat in): – narkotika – anabola steroider – hormoner – annat preparat?		Vilket preparat? Fråga om det har varit behandling eller egen användning utanför sjukvården.
21	21	Har du de senaste 2 veckorna använt droger? (hasch, kokain, GHB, marijuana, rökheroin, khat, metamfetamin, ecstasy eller annan drog)	När använde du droger senast?	Uppehåll två veckor efter användning av narkotikaklassade droger som röks, sväljs eller intas via slemhinnor. Har du någonsin injicerat droger?
22	22	Har du de senaste 6 månaderna blivit – tatuerad – piercad, t.ex. tagit hål i örat – kosmetiskt behandlad med nålar genom huden – fått injektion av kosmetiskt preparat?	När var senaste gången du tatuerades, piercades eller fick kosmetisk behandling med nålar genom huden?	Utfördes behandlingen inom hälso-/sjukvård, på en godkänd klinik för estetisk kirurgi, på en salong eller i hemmet? Utanför Norden?
23	23	Har du sedan förra blodgivningen rest utanför Norden? (Till Norden räknas Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige, Färöarna, Grönland och Åland.)	Vilket resmål utanför Norden har du besökt sedan förra blodgivningen? När kom du hem från resan?	Tropiskt område? Malariaområde? Var du frisk under och efter resan? När reste du ifrån malariaområde/tropiskt område? Kontrollera om givaren besökt område med pågående smittspridning till människa av zikavirus, West Nile-virus eller chikungunyavirus.
24	24	Har du sedan förra blodgivningen haft feber utan förklaring vid besök i ett malariasmittat eller tropiskt område, eller inom 6 månader efteråt?		Fråga när, var och hur febern behandlades. Finns annan förklaring till febern, t.ex. annan infektion inom familjen?
25	25	Har du sedan förra blodgivningen varit utsatt för risk för smitta med hepatit (gulsot) eller HIV (aids-virus)?	När utsattes du för risk för smitta?	NEJ: Ställ kontrollfrågor för att se om givaren tagit till sig informationen i Blodcentralens information om smittrisker. JA: På vilket sätt utsattes du för risk för smitta? Typ av gulsot? Person som i sitt arbete stuckit sig eller fått blodstänk: fråga om händelsen lett till arbetsskadeanmälan för att bedöma smittrisken.
26	26	Har du de senaste 3 månaderna haft sexuellt umgänge med ny partner? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.	När var första gången? (Ny sexualpartner ger minst 3 månaders uppehåll för blodgivning.)	Kan du eller din partner ha varit utsatt för risk för smitta enligt blodcentralens information? Informera om att längre uppehåll kan gälla för vissa grupper, och fråga om det kan vara aktuellt.
27	27	Har du eller vet du att din partner de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med: – person med känd infektion med hepatit, syfilis, HTLV eller HIV? eller – person som du vet har injicerat narkotika eller dopingmedel? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
28	28	Har du betalat eller fått betalt för sexuellt umgänge de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
29	29	för män: Har du haft sexuellt umgänge med en annan man de senaste 6 månaderna? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller både oralt och analt sexuellt umgänge, oavsett om skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
30	30	för kvinnor: Har du de senaste 6 månaderna haft sexuellt umgänge med en man som du vet har haft sexuellt umgänge med annan man? Eftersom tester inte kan upptäcka virussmitta när en person är nysmittad, behöver vi fråga dig om sexuella smittvägar.		Gäller vaginalt, oralt eller analt sex, även om kondom eller annat skydd har använts. Enligt Socialstyrelsens regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten för blod, plasma eller trombocyter till patient. Enligt Socialstyrelsens och Läkemedelsverkets regler gäller 6 månaders uppehåll efter senaste sexuella kontakten innan blodgivning.
31	31	för kvinnor: Har du sedan förra besöket hos oss varit gravid eller blivit gravid?		Förklara reglerna för uppehåll efter graviditet.
32	32	för kvinnor: Försöker du bli gravid?		Förklara att det är olämpligt med blodgivning strax innan och under graviditet då kvinnan och barnet behöver blodet själva.
33	33	Känner du dig frisk?		NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för blodgivning.
34	10	Har du sedan senaste blodgivningen genomgått någon röntgenundersökning eller lämnat blodprover?	Vilken röntgenundersökning eller provtagning har du genomgått? När utfördes de? Varför gjorde du undersökningen?	Återbesök?

Seniorgivare

Frågor till seniorgivare

wdt_ID	Nummer	Frågor i HD	Följdfrågor vid JA-svar i EHD
1	1	Har du haft: -bröstsmärtor -kärlkramp -hjärtinfarkt?	När hade du bröstsmärtor, kärlkramp i hjärtat eller hjärtinfarkt? Har du sökt sjukvård? Var?
2	2	Har du haft: -hjärtrusning -hjärtflimmer -oregelbundna hjärtslag?	När hade du hjärtrusning, hjärtflimmer eller oregelbundna hjärtslag? Har du sökt sjukvård? Var?
3	3	Har du haft symtom på hjärtsvikt, t.ex. – haft andnöd, – tungt att andas, – bensvullnad – nedsatt kondition?	När kände du av symtom på hjärtsvikt? Har du sökt sjukvård? Var?
4	4	Har du besvärats av yrsel, muskelsvaghet på ena sidan av kroppen eller episoder av mental frånvaro?	När har du haft yrsel, muskelsvaghet eller episoder av frånvaro? Har du sökt sjukvård? Var?

Givare som kommer på kontroll

Frågor till givare som kommer på kontroll

wdt_ID	Nummer	Frågor	Uppföljningsfrågor vid intervju
1	1	Känner du dig frisk?	NEJ: På vilket sätt känner du dig inte frisk? Diskutera med givaren om annan lämplig tid för blodgivning.
2	2	Har du symtom från magtarmkanalen?	Vad är det för symtom du har känt av från magen eller tarmen? Hur länge har du haft de symtomen?
3	3	Har du noterat svart avföring (förutom när du tagit järntabletter)?	När noterade du svart avföring? Ofta?
4	4	Har du haft oönskad viktnedgång, dvs har vikten minskat trots att du inte ansträngt dig för det?	Hur mycket har din vikt förändrats? Är det en medveten förändring av vikten?
5	5	för kvinnor: Har du, eller har du haft, stora blödningar från underlivet, t.ex. mensblödningar (behov av dubbla skydd eller byte under natten)?	När hade du blödningar? Har du fortfarande blödningar?
6	6	Har du, eller har du haft, stora blödningar från tarmen, t.ex. från hemorrojder?	När hade du blödningar från tarmen? Har du fortfarande blödningar från tarmen?
7	7	Har du tagit dina järntabletter i samband med tidigare blodgivningar?	Hur många järntabletter har du ätit?
8	8	Har du sedan förra besöket förändrat dina matvanor?	På vilket sätt har du förändrat dina matvanor? Sedan hur länge har du ändrade matvanor?
9	9	Utesluter du kött och animaliska produkter ur din kost?	Vad är det du utesluter ur din kost? Hur länge har du uteslutit det? Kompenserar du med järnintag på annat sätt? Är du vegetarian? Är du vegan?
10	10	Känner du dig tröttare än vanligt?	Hur länge har du känt dig tröttare än vanligt?
11	11	Har du fått svårare än tidigare att koncentrera dig eller att komma ihåg?	Hur länge har du haft svårt att koncentrera dig och minnas saker?
12	12	Har du besvär av obehagskänsla, myrkrypningar eller smärta i benen?	Blir det värre när du sitter stilla? Är det värst på natten/kvällen? Vad är det du har upplevt? Myrkrypningar, smärta eller obehagskänsla i benen? Hur länge har du upplevt det?