Behandling vid stor blödning – Handbok för blodverksamhet

Kapitel: Klinisk användning av blodprodukter

Avsnitt: Behandling vid stor blödning
Författare: Agneta Wikman, Linda Bodecker Zingmark, Norbert Lubenow, Jesper Bengtsson, Sofia Frändberg

Faktaruta

På alla sjukhus med akut verksamhet, kirurgi och förlossning ska det finnas riktlinjer för behandling av stor blödning, förankrade på Transfusionsmedicin
Tidig balanserad transfusion, inklusive trombocyter, minskar åtgången av blod och ökar överlevnaden vid stora blödningar
Tillgång på prehospitala blodprodukter efterfrågas
Helblod innebär optimal behandling och förenklad logistik för de som behandlar en stor blödning, men är en logistisk utmaning för transfusionsmedicin
Tillgång på blodprodukter med ökad hållbarhet är viktigt t.ex. frysta trombocyter och frys/spray torkad plasma, särskilt på mindre sjukhus med långa avstånd

1. Inledning

På alla sjukhus med akut verksamhet, kirurgi och förlossning ska det finns riktlinjer för behandling av stor blödning. Förutsättningarna varierar på sjukhusen men de kliniska riktlinjerna ska vara förankrade på Transfusionsmedicin (t.ex. i årlig Transfusionskommitté) så att efterfrågad och relevant behandling med blodprodukter kan ges. Vid en akut okontrollerad blödning bör balanserad transfusion ges, dvs plasma, trombocyter och erytrocyter i motsvarande proportion som helblod. Tidig tillgänglighet av plasma och trombocyter för att upprätthålla cirkulation och optimera hemostas är viktigt. På mindre sjukhus där det är svårt att hålla ett lager av trombocyter och tinad plasma kan frysta trombocyter och frys/spray torkad plasma vara alternativ som finns eller inom en snar framtid kommer att finnas tillgängligt. Transfusion via högflödessystem med vätskevärmare bör användas om det finns tillgängligt.

2. Riktlinjer vid behandling av stor blödning

I Sverige används riktlinjer utgivna från svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) ”Hemostas vid allvarlig blödning”(1). I riktlinjerna rekommenderas att påbörja transfusion med plasma, erytrocyter och trombocyter i proportionen 4/4/1, det upprepas vid fortsatt blödning med tillägg av fibrinogen 2-4 g. I den initiala behandlingen ingår kalcium och tranexamsyra. Hypocalcemi är vanligt vid akut chock och stor blödning och dessutom binder citrat i blodkomponenterna kalcium. Tranexamsyra förhindrar fibrinolys och minskar blödning samt i större patientmaterial även mortalitet. Så snart man har resultat av konventionella koagulationsanalyser, viskoelastografi (ROTEM/TEG) och/ eller trombocytfunktion, så övergår man till målstyrd behandling, dvs riktad behandling med stöd av analysresultaten. De flesta stora okontrollerade blödningarna sker vid hjärt kärloperationer, vid trauma eller obstetriska blödningar.

3. Trauma blödning

Trauma är orsak till 8% av alla dödsfall i världen och den största orsaken till mortalitet hos personer i åldern 25-49 år. I cirka en tredjedel av traumafall är blödning dödsorsak som skulle kunna undvikas med tidig och rätt behandling. Det primära är att stoppa blödningen om det är möjligt och nästa steg är tidig behandling med blodprodukter. Det är visat i studier att blodprodukter inom 30 minuter räddar liv, vid stor blödning. Därför efterfrågas nu prehospitala blodprodukter i ökande omfattning. Om man inte har tillgång till prehospitalt blod så är tiden det tar att få tillgång på blod på sjukhuset viktig, även här är det visat att varje fördröjning försämrar överlevnaden. Akuta blodprodukter, O erytrocyter, AB plasma och trombocyter så snart som möjligt medför ökad överlevnad. Primärt är det viktigt att upprätthålla cirkulation vid en stor blödning, så anestesiologerna begär ofta plasma före erytrocyter. Det är mycket viktigt att en blodgruppering tas snarast, för att kunna övergå till blodgruppsidentiskt blod så snart blodgruppen med kontrollgruppering av BAS-test röret har registrerats. Det är alltid begränsad tillgång på O erytrocyter och särskilt O RhD negativa erytrocyter (6% av alla blodgivare). Vid en olycka med flera skadade kan den akuta tillgången vara kritisk, särskilt på mindre sjukhus med små blodlager. Tidig användning av ORhD pos. erytrocyter för att inte tömma lager av O RhD neg. erytrocyter är viktigt.
Rotem/TEG ingår ofta i ankomststatus och monitorering vid behandling av blödning, ibland via lab; transfusionsmedicin eller klin.kem, och ibland patientnära.

4. Thorax/kärl blödning

Blödningar vid thorax- och kärloperationer är vanligt. Det beror dels på att thoraxoperationerna ofta utförs med extracorporeal cirkulation med full heparinisering, och dels behandlas patienterna ofta med trombocythämning och/eller antikoagulantia, som medför ökad blödningsrisk. Vid elektiva operationer är dessa läkemedel utsatta 3-5 dagar preoperativt, men i akuta operationer hinner de inte seponeras. I fall med potenta trombocythämmare (Clopidogrel, Plavix, Brilique, Effient) kan ett stort antal trombocyttransfusioner krävas vid en blödning (2). Antikoagulantia effekt kan reverseras med protrombinkomplex koncentrat (PCC) och mot vissa av läkemedlen finns specifika antidoter (2). Det är vanligt med point of care (POC) monitorering på thoraxoperation både med viskoelastografi (Rotem/TEG) och trombocytfunktionstester (Multiplate, Verify Now, Platelet Works). Vid Rotem/TEG monitorering kan heparineffekt ses. Genom att tillsätta heparinase kan man kan tolka heparineffekt och bedöma om det finns en annan genes till blödning.

5. Obstetrisk blödning

Blödning är den vanligaste orsaken till mödradödlighet internationellt. I Sverige är det sällsynt med dödlighet, men alla förlossningskliniker behöver ha beredskap för stora blödningar som kan vara mycket dramatiska, genom att den gravida kvinnan har en stor blodvolym som förloras snabbt. Det är ofta svårt att förutsäga vilka som drabbas av en stor blödning, men placenta praevia och placenta accreta innebär många gånger ökad risk. Multipla graviditeter, akut kejsarsnitt, anamnes på tidigare stor blödning är också identifierat som ökad risk.
Den gravida kvinnan har ett prokoagulationsstatus med höga nivåer av koagulationsfaktorer. Koncentration av fibrinogen är ofta dubbelt så hög som hos icke-gravida. Vid en obstetrisk blödning är uteruskontraktion och administration av uterotonika primär behandling. Behandling med blodprodukter följer blödningsprotokollen för övriga blödningar, dvs balanserad blodtransfusion. Fibrinogenkoncentrat och tranexamsyra är indicerat i den akuta fasen av blödning, gravida har en ökad fibrinolys. När blödningen är under kontroll är det viktigt att ge antitrombotisk behandling, för att förebygga tromboser.

6. Pediatrisk blödning

Nationella rekommendationer vid massiv pediatrisk traumatisk blödning finns publicerade på LÖFs hemsida under patientsäkerhet (3). Protokollet är motsvarande som för vuxna; restriktivitet med kristalloida vätskor som försämrar koagulationen, stoppa blödningen och balanserad transfusion tidigt. I protokollet rekommenderas erytrocyter:plasma:trombocyter i ratio 20:20:10 mL/kg, dvs ökad koncentration trombocyter. Fibrinogen, calcium glukonat och tranexamsyra ingår i protokollet. Användning av blodvärmare är viktigt liksom monitorering av koagulation och elektrolyter (Kalium, Kalcium). Färska erytrocyter, <14 dagar bör användas vid massiv transfusion hos barn för att minska risken för hyperkalemi.

7. Blodåtervinning

Användning av rutin för blodåtervinning t.ex. CellSaver® (Haemonetics) för att bespara transfusioner bör övervägas om det är möjligt. Evidens för att detta leder till minskad mortalitet saknas dock.

8. Blodprodukter prehospitalt

Det finns ett ökande vetenskapligt stöd och medicinskt intresse att erbjuda blodprodukter på ambulanshelikoptrar och ambulanser. Initialt användes oftast erytrocyter eller/och plasma, under senare år är det en ökande användning av helblod. De tidiga erfarenheterna av prehospitala blodtransfusioner kommer från krigssjukvård, men överfördes sedan till prehospital civil sjukvård. I Norge har ett 30-tal ambulanshelikoptrar blodprodukter ombord, majoriteten har helblod och frystorkad plasma. I Sverige har fler och fler enheter tillgång till helblod, från att bara ha funnits på två ambulanshelikoptrar i väst-Sverige. Helblod tappad i citrat ger en högre koncentration erytrocyter, trombocyter och koagulationsfaktorer jämfört med blodkomponenter som har en större andel spädningslösningar. Helblod är en enklare produkt logistiskt, med alla komponenter i en påse. Det är också det enda sättet att kunna ge balanserad transfusion med trombocyter prehospitalt. Men helblod kommer inte att kunna vara tillgängligt överallt. Frys- eller spray torkad plasma är en produkt som utvärderas i prehospitala studier idag, med lång hållbarhet och förvaring i rumstemperatur. För helblod, erytrocyter och plasma krävs kylkedja och kontinuerlig temperaturmonitorering.

Helblod: Behovet av prehospitalt blod är svårt att förutsäga och rutiner för hur man ska undvika kassation varierar, vid några kliniker görs helblodet om till erytrocyter efter en vecka, andra roterar in det på sjukhuset och använder det vid stora blödningar.

Erytrocyter och plasma: Några ambulanshelikoptrar och några ambulanser i landet har 1-2 enheter erytrocyter och plasma ombord.

Frys/spraytorkad plasma: Det har publicerats och pågår flera studier för att utvärdera potentiell nytta vid behandling med frystorkad plasma vid prehospital blödning. Resultaten är delvis motsägande, men kan bero på att studierna haft olika design. Vid långa transporttider är det sannolikt viktigt att ha ett annat behandlingsalternativ, än klara vätskor, som försämrar koagulationen. Frys/spraytorkad plasma kan förvaras i rumstemperatur ca 2 år. Idag finns en frystorkad plasmaprodukt Lyoplas® som tillverkas av tyska Röda Korset, registrerat som läkemedel och tillgänglig på licens. Några ambulanshelikoptrar och ambulanser använder produkten. Det är stor efterfrågan på frys/spraytorkad plasma och ofta långa leveranstider, men det är flera olika alternativa produkter, framställda som läkemedel eller som blodprodukter nära godkännande av FDA och EMA, under utvärdering i studier.

9. Monitorering av blödning

Tidig och upprepad monitorering av hemostas rekommenderas vid stor blödning. Konventionella koagulationsanalyser, INR, APTT, TPK och fibrinogen finns tillgängliga på de flesta kem.lab. Alternativt används viskoelastisk testning (VET), vanligen TEG eller ROTEM, som point-of care analys eller att analysen utförs på lab. med skärmar där man ser resultat på operation och IVA (Fig.1) Fördelen med TEG/ROTEM är att resultatet visas som en graf direkt och kan tolkas inom 10-20 minuter och därefter ges målstyrd behandling, t.ex. med trombocyter, fibrinogen eller plasma. Behandlingsalgoritmer och referensvärden kan skilja något mellan olika patientgrupper, t.ex. traumatisk blödning, obstetrisk blödning, transplantation och blödning vid hjärt-kärloperation. Det finns stöd för att VET styrd behandling medför mindre åtgång av blodprodukter men det är inte övertygande visat att mortaliteten minskar.

Koagelbildningen indelas i initial koagelformation CT/R som beror på koagulationsfaktorer, hastighet av koagelbildning CFT/K som beror på koncentration av fibrinogen och trombocyter och amplituden på grafen, MCF/MA dvs koagelstyrka som beror på koncentration av fibrinogen, trombocyter och FXIII. Slutligen kan fibrinolys, dvs ökad nedbrytning av koaglet avläsas i grafen.

Fig. 1